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Root Cause Analysis (RCA): rastreando el problema hasta sus orígenes

Root Cause AnalysisEn medicina es fácil entender la diferencia entre tratar los síntomas y curar la enfermedad. Una muñeca rota, por ejemplo, es muy dolorosa pero los analgésicos solo eliminarán los síntomas, necesitará un tratamiento diferente para ayudar a que la fractura se cure adecuadamente.

¿Pero qué haces cuando tienes un problema en el trabajo? ¿Actúas directamente y tratas los síntomas, o te detienes a considerar si realmente hay un problema más profundo que necesita tu atención? Si solo corriges los síntomas, lo que ves en la superficie, es casi seguro que el problema se repetirá y será necesario ocuparte de él una y otra vez.

Sin embargo, si miras más de cerca para descubrir qué es lo que está causando el problema, puedes arreglar los sistemas y/o procesos subyacentes para que desaparezca definitivamente.

Root Cause Analysis (RCA) es una técnica popular y de uso frecuente que ayuda a las personas a responder a la pregunta de por qué apareció determinado problema. Busca identificar el origen del problema utilizando un conjunto específico de pasos, con herramientas asociadas, para encontrar la causa principal del problema, para que puedas:

  • Determinar qué sucedió
  • Determinqr por qué sucedió.
  • Averiguar qué hacer para reducir la probabilidad de que vuelva a suceder.

RCA supone que los distintos sistemas y eventos están interrelacionados. Una acción en un área desencadena una acción en otra, y otra, y así sucesivamente. Al rastrear estas acciones, puedes descubrir dónde comenzó el problema y cómo se convirtió en el síntoma que estás abordando.

Por lo general, encontrarás tres tipos básicos de causas:

  1. Causas físicas: los elementos materiales tangibles fallaron de alguna manera (por ejemplo, los frenos de un automóvil dejaron de funcionar).
  2. Causas humanas: la gente hizo algo mal o no hizo algo necesario. Las causas humanas generalmente conducen a causas físicas (por ejemplo, nadie llenó el depósito del líquido de frenos, lo que provocó el fallo de los frenos).
  3. Causas organizacionales: un sistema, proceso o política que las personas usan para tomar decisiones o realizar su trabajo es defectuoso (por ejemplo, ninguna persona fue nombrada responsable del mantenimiento del vehículo y todos asumieron que alguien se había encargado del líquido de frenos).

RCA analiza los tres tipos de causas lo que implica investigar los patrones con efectos negativos, encontrar fallos ocultos en el sistema y descubrir acciones específicas que contribuyeron al problema. Esto a menudo significa que RCA revela más de una causa raíz.

Puedes aplicar RCA a casi cualquier situación. Determinar qué lejos debes ir en tu investigación requiere buen juicio y sentido común. Teóricamente, podrías seguir rastreando las causas raíz hasta el Neolítico, pero el esfuerzo no tendría ningún propósito útil. Es importante comprender cuándo has encontrado una causa importante que, de hecho, puede cambiar.

 

El proceso RCA

RCA tiene cinco pasos identificables.

 

Paso uno: definir el problema

  • ¿Qué ves que está sucediendo?
  • ¿Cuáles son los síntomas específicos?

 

Paso dos: recopilar datos

  • ¿Qué pruebas tienes de que el problema existe?
  • ¿Durante cuánto tiempo ha existido el problema?
  • ¿Cuál es el impacto del problema?

Debes analizar una situación por completo antes de continuar y observar los factores que contribuyeron al problema. Para maximizar la efectividad de tu RCA, reúnea todos, expertos y personal de primera línea, que entiendan la situación. Las personas que están más familiarizadas con el problema pueden ayudarte a comprenderlo mejor.

Una herramienta útil en esta etapa es CATWOE. Consiste en observar la misma situación desde diferentes perspectivas: la de los Clientes, las personas (Actores) que implementan las soluciones, el proceso de Transformación que se ve afectado, la Visión Mundial, el Propietario del proceso y las limitaciones del Entorno.

 

Paso tres: identificar los posibles factores causales

  • ¿Qué secuencia de eventos conduce al problema?
  • ¿Qué condiciones permiten que ocurra el problema?
  • ¿Qué otros problemas rodean el hecho de que ocurra del problema central?

Durante esta etapa, identifica tantos factores causales como te sea posible. Con demasiada frecuencia, las personas identifican uno o dos factores y luego se detienen, pero eso no es suficiente. Con RCA, no se trata simplemente abordar las causas más obvias: hay que profundizar más.

Usa estas herramientas para ayudar a identificar los factores causales:

  • Apreciación Situacional. Usa los hechos y pregunta “¿Y qué?” para determinar todas las posibles consecuencias de un hecho.
  • 5 porqués. Pregunta “¿Por qué?” hasta llegar a la raíz del problema.
  • Drill Down. Divide un problema en partes pequeñas y detalladas para comprender mejor el panorama general.
  • Diagramas de causa y efecto: crea un gráfico con todos los posibles factores causales para ver dónde comenzó el problema.

 

Paso cuatro: identificar la(s) causa(s) raíz(es)

  • ¿Por qué existe el factor causal?
  • ¿Cuál es la verdadera razón por la cual ocurrió el problema?

Usa las mismas herramientas que usaste para identificar los factores causales (en el Paso Tres) para ver las raíces de cada factor. Estas herramientas están diseñadas para empujarte a profundizar en cada nivel de causa y efecto.

 

Paso cinco: Recomendaciones e implementación de soluciones

  • ¿Qué puedes hacer para evitar que el problema vuelva a suceder?
  • ¿Cómo se implementará la solución?
  • ¿Quién será responsable de eso?
  • ¿Cuáles son los riesgos de implementar la solución?

Analiza el proceso de causa y efecto, e identifica los cambios necesarios para todos los sistemas y/o procesos involucrados. También es importante que planifiques con anticipación los efectos de la solución, de esta manera, puedes detectar fallos potenciales antes de que sucedan.

Una forma de hacerlo es usar el Failure Mode and Effects Analysis (FMEA). Esta herramienta se basa en la idea del análisis de riesgos para identificar puntos donde una solución podría fallar. FMEA es también un buen sistema para implementar en toda tu organización; Cuantos más sistemas y procesos usen FMEA al inicio, es menos probable que tengas problemas que necesiten RCA en el futuro.

El análisis de impacto (Impact Analysis) es otra herramienta útil aquí. Esta te ayuda a explorar las posibles consecuencias positivas y negativas de un cambio en diferentes partes de un sistema u organización.

Otra gran estrategia para adoptar es Kaizen, o mejora continua: pequeños cambios continuos crean mejores sistemas en general. Kaizen también enfatiza que las personas más cercanas a un proceso deben identificar los puntos a mejorar.

 

El análisis de causa raíz (RCA) es un proceso muy útil para comprender y resolver un problema. Como herramienta analítica, el RCA es una forma esencial de realizar una revisión exhaustiva, a nivel de todo el sistema, de problemas importantes, así como de los eventos y factores que los conducen. Si necesitas formación sobre Problem Solving y las distintas metodologías y herramientas, contacta con nosotros.

 

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